Une nouvelle pierre dans le jardin du THS

Publié le 28/09/2009
L’étude WHI (Women’s Health Initiative) est sans nul doute l’une de celles qui a fait couler le plus d’encre ces 20 dernières années. Rappelons qu’il s’agit d’un essai prospectif randomisé comparant chez 16 608 femmes ménopausées un traitement hormonal substitutif (THS) par estrogènes équins associés à de la médroxyprogestérone à un placebo. Après un suivi de 5,6 ans, l’étude a été interrompue en raison d’une augmentation significative de la fréquence des maladies cardiovasculaires, des coronaropathies, des accidents vasculaires cérébraux, des événements thromboemboliques veineux et des cancers du sein dans le groupe THS. On notait en revanche une diminution du risque de fractures et de cancers coliques dans ce groupe. Ces résultats ont conduit, chacun s’en souvient, à une révision des recommandations sur le THS et à un reflux très net des prescriptions.

Une augmentation de la mortalité par cancer du poumon sous THS
Une fois l’essai interrompu la surveillance s’est poursuivie pendant une durée moyenne de 2,4 ans. Pour confirmer ou infirmer l’influence du THS sur le cancer du poumon (KP), soupçonnée sur la base de plusieurs travaux antérieurs, les promoteurs de l’étude ont alors conduit une analyse post-hoc des données de WHI sur les cas de KP diagnostiqués durant toute la durée du suivi de WHI (7,9 ans en moyenne).

Même s’ils ne sont pas simples à interpréter, les résultats sont bien en défaveur du THS combiné.

On a tout d’abord constaté une augmentation non significative de l’incidence du KP sous THS avec 109 cas contre 85 (p=0,16). De même l’accroissement de l’incidence des KP non à petites cellules (KPNPC) n’a pas atteint le seuil de significativité statistique (96 cas contre 72 ; p=0,12). Mais la mortalité par KP a été significativement plus élevée sous THS (73 décès contre 40 ; risque relatif accru de 71 % ; p=0,01). Cette surmortalité par KP était essentiellement due à un quasi doublement de la mortalité par KPNPC sous THS (62 morts contre 31 ; risque relatif accru de 87 % ; p=0,004). L’augmentation de ce risque est apparue plus importante chez les femmes qui fumaient ou avaient fumé que chez les non fumeuses. Quant aux cancers à petites cellules, leur incidence et leur mortalité étaient équivalentes dans les deux groupes.

Une stimulation du potentiel métastatique
Le THS combiné semble donc pouvoir augmenter la mortalité liée au KPNPC. Cette surmortalité est confirmée par une durée de survie plus courte après le diagnostic de KPNPC sous THS (9,4 mois en moyenne contre 16,1 mois dans le groupe placebo). De plus il est apparu que les KP était histologiquement moins différenciés et plus souvent déjà métastasés (donc plus agressifs) sous THS que sous placebo. L’effet du THS pourrait donc passer par une stimulation de la croissance tumorale de ce type de cancer et/ou de leur potentiel métastatique.

On doit bien sûr rappeler que la valeur probante d’une analyse post-hoc est inférieure à celle des analyses initialement prévues et que l’on ne peut affirmer avec certitude que ces résultats sont extrapolables aux autres types de THS (en particulier ceux utilisant des estrogènes naturels).

Cependant, il semble judicieux de tenir compte de ce nouveau risque si l’on envisage une prescription de THS tout particulièrement chez les femmes fumant ou ayant fumé. En cas de diagnostic d’un cancer du poumon sous THS, une interruption de ce traitement semble fortement recommandée (2).
Dr Nicolas Chabert
1) Chlebowski R et coll. : Oestrogen plus progestin and lung cancer in postmenopausal women (Women’s Health Initiative trial): a post-hoc analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; publication avancée en ligne le 20 septembre 2009 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)61571-3).
2) Ganti AK: Another nail in the coffin for hormone-replacement therapy. Lancet 2009; publication avancée en ligne le 20 septembre 2009 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)61526-9).