Annonce d’un cancer : attention danger !

Les patients atteints de cancer sont, on le sait de longue date, à risque élevé de suicide. On interprète généralement cette augmentation de l’incidence des autolyses - suicides, c'est moi qui rajoute;) comme la conséquence des complications (notamment algiques) de la maladie, le suicide permettant d’échapper à la phase terminale.

Une étude suédoise, remarquable par sa rigueur et son ampleur, démontre pour la première fois que c’est l’annonce du diagnostic, plutôt que l’évolution défavorable du cancer, qui est un facteur déclenchant de suicide.

Fang Fang et coll. ont bâti leur travail épidémiologique sur la qualité des fichiers démographiques et sanitaires suédois. Ils ont en effet croisé les données d’état civil concernant les 6 073 240 suédois âgés de plus de 30 ans entre 1991 et 2006 avec celles du registre national des cancers et des causes de décès (qui pour les néoplasies est proche de l’exhaustivité depuis 1958).

Il a été ainsi possible de définir deux cohortes, l’une de 534 154 sujets chez qui un premier diagnostic de cancer a été posé entre 1991 et 2006 et l’autre des sujets indemnes de cancer durant cette période.

Grâce aux croissement de ces données (qui comportaient la date exacte du diagnostic) avec celle des registres des causes de décès, le taux de morts par suicide et de décès de causes cardiovasculaires a pu être établi dans ces deux populations au fil des semaines ayant suivi l’annonce du cancer.

12 fois plus de morts par suicide dans la semaine de l’annonce
Pour le suicide, il est apparu que le risque était globalement multiplié par 12,6 dans la semaine suivant l’annonce du cancer (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 8,6 et 17,. Deux données issues de ce travail sont très en faveur d’un lien de cause à effet entre la révélation du diagnostic et cette surmortalité suicidaire :

1) Le risque relatif de suicide décroît avec le temps puisqu’il n’est plus que de 4,8 pour les 12 semaines suivant le diagnostic, de 2,5 entre la 13ème et la 52ème semaine et 1,8 au-delà d’un an.

2) Le risque relatif de suicide est corrélé à la gravité de la tumeur diagnostiquée. Il passe par exemple de 3,2 pour les 12 semaines suivant le diagnostic d’un cancer de la prostate à 12,3 pour l’annonce d’un cancer du poumon et à 16 pour celle d’un cancer de l’œsophage, du foie ou du pancréas.

Cette évolution « favorable » avec le temps et ces variations du risque avec le pronostic des tumeurs marquent bien le fait que l’augmentation du taux de suicide observée n’est pas liée aux complications de la maladie cancéreuse mais au stress provoqué par son annonce. De plus cette évolution temporelle semble exclure l’hypothèse d’une étiologie commune aux cancers et aux suicides, puisque, si cela avait été le cas, le risque de suicide n’aurait pas décru avec le temps.

Il faut cependant souligner que si le risque relatif de suicide est très élevé dans la semaine qui suit l’annonce d’un cancer, il reste faible en valeur absolue puisque 29 morts « seulement » ont été attribuées à une autolyse durant cette période (taux de 2,5/1000 personnes années).

Une mortalité cardiovasculaire multipliée par 5,6 la semaine suivant l’annonce
L’équipe suédoise a réalisé la même analyse pour la mortalité cardiovasculaire (CV) et a mis en évidence des résultats parallèles. Le risque de décès de causes CV était multiplié par 5,6 la semaine suivant l’annonce d’un cancer (116,8/1000 personnes années). Là aussi le risque relatif a diminué avec le temps et l’augmentation n’est restée significative que jusqu’à la 26ème semaine. Là aussi, la surmortalité cardiovasculaire était fonction du pronostic du cancer diagnostiqué puisque, par exemple, le risque était multiplié par 26,9 pour les tumeurs du système nerveux central la semaine suivant l’annonce, par 12,4 pour les néoplasies pulmonaires et par 2,8 « seulement » pour les cancers de la prostate, tandis que l’augmentation du risque n’était pas significative pour les cancers cutanés baso ou spino-cellulaires alors qu’elle l’était pour les mélanomes.

Les facteurs favorisant classiques réduisent le risque relatif !
Pour aller plus loin et déterminer s’il existait des facteurs majorant ou minorant la surmortalité par suicide après le diagnostic d’un cancer, Fang et coll. ont étudié l’effet de l’âge, du sexe, de divers paramètres démographiques ainsi que des antécédents psychiatriques de ces sujets en se basant sur les registres suédois des hospitalisations. Il est apparu que la majoration du risque de mort par suicide liée à l’annonce d’un cancer était indépendante de l’âge, du sexe et des paramètres démographiques analysés mais qu’elle était paradoxalement plus faible en valeur relative chez les sujets ayant des antécédents d’hospitalisation en service psychiatrique : multiplication par 1,7 de l’incidence des décès par suicides dans l’année suivant l’annonce contre multiplication par 3,8 chez les sujets n’ayant pas de tels antécédents. Il faut noter toutefois qu’en valeur absolue le risque « de base » de mort par autolyse en dehors de toute annonce de cancer était nettement plus élevé chez les sujets ayant des antécédents d’hospitalisation psychiatrique (1,78/1000 personnes année contre 0,11 chez les sujets n’ayant pas de tels antécédents). En d’autres termes, si l’augmentation du taux de suicide a été moindre en valeur relative chez les sujets ayant des antécédents psychiatriques, elle était plus importante en valeur absolue.

Un phénomène similaire a été constaté pour la mortalité CV, celle-ci étant bien sûr plus élevée chez les sujets ayant des antécédents d’hospitalisation pour pathologie cardiovasculaire mais augmentant moins en valeur relative après l’annonce d’un cancer que chez les sujets sans antécédents.

Pour éliminer certains biais et facteurs de confusion, Fang et coll. ont complété leur travail par une étude au cours de laquelle chaque sujet atteint de cancer et mort par suicide ou maladie cardiovasculaire a été pris comme son propre témoin. Ce travail a confirmé les résultats obtenus sur l’ensemble de la cohorte.

Comment réduire ces risques lors de l’annonce ?
De cette étude on peut conclure que l’annonce d’un cancer, en particulier si son pronostic est mauvais, constitue un stress suffisamment puissant pour accroître considérablement le risque de mort par suicide ou maladies CV dans les semaines suivantes. De nouvelles recherches épidémiologiques devraient s’attacher à évaluer les effets de l’annonce d’un cancer non plus seulement sur la mortalité mais également sur la morbidité psychiatrique (tentatives de suicide notamment) et cardiovasculaire qui sont très probablement également influencées par ce type de stress. De plus, il serait important de déterminer les mécanismes biologiques qui concourent à accroître le risque cardiovasculaire (effets sur la coagulation, la plaque d’athérome, les besoins en oxygène ?).

Au plan pratique, l’annonce d’un cancer, qui est un moment de la prise en charge oncologique très protocolisé récemment, fait entrer brutalement le patient dans une période à haut risque suicidaire et CV.

Ceci nécessite sans doute de mieux adapter notre discours à chaque patient et peut-être d’envisager des mesures préventives dans certains cas.

Dr Céline Dupin

Fang F et coll.: Suicide and cardiovascular death after a cancer diagnosis. N Engl J Med 2012; 366: 1310-8.