Mélanome : une nouvelle piste de traitement

Publié le 02/10/2009
La technique du ganglion sentinelle (GS) dans les mélanomes cutanés est utilisée pour identifier les malades justifiant la pratique d’un curage ganglionnaire. Or, il est apparu que quand la « charge cancéreuse » de ces GS est faible, les ganglions non sentinelles sont indemnes. Certains en ont inféré que l’on pouvait, en cas de micro-métastases (mM), c'est-à-dire < 0,1 mm, se dispenser du curage.

Les auteurs ont repris une base de données de > 1 100 mélanomes sur 10 ans. Le GS a été recherché en l’absence de ganglions palpables et lorsque l’épaisseur du mélanome dépassait 1 mm, voire 0,5 mm en cas de facteurs de risque particuliers.

Les GS ont été repérés à la fois par traçage isotopique (Te99) et coloration au bleu d’isosulfane, l’incision étant guidée à la fois par la gamma-camera et par les canaux lymphatiques bleutés. Les GS, sectionnés, fixés au formol et inclus à la paraffine, ont été colorés par l’hématoxyline-éosine, et, en cas de négativité, soumis à l’immuno-histochimie.

On a divisé les GS en 4 groupes, selon qu’ils ont été négatifs (G0), porteurs de mM (G1), ou de métastases plus importantes, 0,1 à 1 mm (G2) ou > 1 mm (G3).

Sur les 578 sujets (316 hommes) ayant eu une recherche de GS et un suivi d’au moins un an, 488 (84 %) se situaient dans le groupe G0, 33 (5 %) dans le G1, et 57 (11 %) dans les 2 autres groupes. Il y avait proportionnalité entre l’envahissement des GS et l’épaisseur ou l’ulcération des tumeurs cutanées. Le curage pratiqué en cas de GS atteints a ramené des ganglions envahis chez 52 % des patients G3, 7 % des G2, mais encore 3 % des G1.

Surtout, si on considère les récidives, on constate qu’elles ont affecté 56 (11 %) des malades G0 et 8 (24 %) des G1, le plus souvent sous forme de métastases (36 cas sur 56 et 5 sur . En revanche, l’unique malade G1 à avoir eu une récidive lymphatique avait refusé le curage proposé. Le taux des récidives augmente considérablement (37 et 70 %) dans les groupes G2 et G3. Il en est de même de la mortalité, qui est de 11, 15, 22 et 40 % dans les 4 groupes respectifs. La récidive ou la métastase surviennent d’autant plus vite que le GS est plus riche en cellules malignes, les G1 récidivant plus tôt que les G0.

Ces données militent pour que l’on ne traite pas les micro-métastases de ganglions sentinelles comme les ganglions indemnes et qu’on leur applique au contraire un curage lymphatique.

Dr Jean-Fred Warlin
Ollila DW et coll. Metastatic melanoma cells in the sentinel node cannot be ignored. J Am Coll Surg., 2009; 208: 924-930.