Cancer de l'ovaire: comment améliorer sa prise en charge ?

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Cancer de l'ovaire: comment améliorer sa prise en charge ?

Message  MARIELEA le Lun 27 Juin - 19:57





AVIS D'EXPERT - Le professeur Emile Daraï (Hôpital Tenon) explique pourquoi il est important d'être soigné dans un centre expert de cette forme de cancer.
À l'heure de la médiatisation de pathologies gynécologiques bénignes, il apparaît nécessaire de soutenir les efforts d'information des patientes et des soignants pour améliorer la prise en charge du cancer de l'ovaire.
En 2012, l'Institut de veille sanitaire (InVS) a estimé à 4 615 le nombre de nouveaux cas par an, avec 3 140 décès. Son incidence est en diminution, probablement du fait de l'effet protecteur de la contraception hormonale. De même, une diminution moyenne annuelle de la mortalité de 3,3 % entre 2005 et 2012 a été observée. Malgré ces éléments favorables, ce cancer garde un pronostic réservé avec une survie de 40 % à cinq ans et de 32 % à dix ans.

À l'exception des femmes à risque du fait d'une mutation de gènes délétères (BRCA 1-2) ou d'histoire familiale avec plusieurs cas de cancer du sein et de l'ovaire pour lesquelles une stratégie de dépistage et de chirurgie de réduction du risque existe, il n'existe pas de possibilité de dépistage efficace du cancer de l'ovaire dans la population générale. Cependant, les cancers de l'ovaire survenant chez des femmes à risque ne représentent que 10 % des cas, les 90 % restant sont des cas survenant chez des femmes sans facteur de risque identifié (dit cas sporadique). De plus, l'absence de symptômes spécifiques explique que le diagnostic soit fait tardivement devant de volumineuses masses ovariennes ou une diffusion de la maladie dans l'abdomen (carcinose péritonéale).
Il faut savoir que le concept de cancer de l'ovaire non curable est obsolète. Mais alors pourquoi a-t-on des taux de survie aussi faibles? Malgré la publication de recommandations par l'Institut national du cancer (INCa) et les plans cancer, nous constatons que le traitement du cancer de l'ovaire est fait dans de très nombreux établissements de santé où le traitement n'est pas toujours optimal. En effet, une étude multicentrique française de centres spécialisés avait démontré que, même pour des formes avancées de la maladie, la survie à cinq ans dépasse 75 %.
Unités spécialisées
Ces résultats sont avant tout liés à l'effort chirurgical initial ou après chimiothérapie pour obtenir une résection complète de l'ensemble de la maladie intra-abdominale, fruit d'une expertise de centres où exercent des chirurgiens formés et pratiquant fréquemment cette chirurgie (critère de qualité de l'INCa). Le seuil de 20 chirurgies annuelles par centre, accepté comme critère d'expérience associé à un meilleur résultat, n'est atteint que par 39 établissements sur 114 (34 %) en 2014. Des études à large échelle montrent que des seuils de 20 cas de cancer de stade avancé (stades 3 et 4) par an et par centre et de 10 cas par an et par chirurgien sont associés à une diminution de la mortalité périopératoire et à une amélioration de la survie. En 2010, en se fondant sur 45.929 patientes de la base de données nationale américaine, il a été démontré qu'un volume de 21 patientes ou plus était associé à une amélioration significative de la survie. Dans une cohorte de plus de 11.000 patientes, la combinaison du volume par centre et du volume par chirurgien améliorait significativement la survie par comparaison à la combinaison d'un faible volume par centre et d'un faible volume par opérateur. Dans une autre étude rétrospective de 96.802 patientes de la National Cancer Data Base américaine, qui rend compte de 80 % des cas aux États-Unis, 56 % des patientes recevaient des soins non conformes aux référentiels, avec la prise en charge dans un centre à faible volume comme facteur indépendant de non-respect des recommandations.

Les bons résultats de la centralisation

En Danemark et en Norvège, une politique active de centralisation de la chirurgie du traitement des cancers de l'ovaire a été menée, marquée par une concentration du traitement des cancers de l'ovaire à trois ou quatre centres pour chacun de ces pays - ce qui correspondrait à 40  centres en France. Les résultats positifs de cette politique sont disponibles, avec une amélioration du pronostic à l'échelle de ces pays. En France, même si les critères d'autorisation ont initié un mouvement similaire, en 2014, 39 centres (à comparer aux 40 qu'une bonne organisation pourrait définir) prenaient en charge plus de 20 patientes par an, mais ces centres ne traitaient que 42 % des cancers de l'ovaire diagnostiqués. Bien que les recommandations des plans cancer soient allées dans la bonne direction, l'effet des politiques est donc resté insuffisant.

La physiopathologie du cancer de l'ovaire est mieux connue, soulignant l'implication des anomalies cellulaires de la partie distale de la trompe au contact de l'ovaire. Pour les patientes à risque de cancer de l'ovaire, il est proposé une ablation des trompes et des ovaires, dont l'âge de réalisation varie en fonction du type de mutation. Plus récemment, il a été proposé, lorsqu'une hystérectomie est nécessaire pour des lésions bénignes, de réaliser une ablation de la trompe tout en laissant les ovaires pour éviter les effets secondaires sur le plan cardiaque, osseux, cutané et sur la qualité de vie sexuelle liée à la castration.

*Vice-président du Collège national des gynécologues et obstétriciens (CNGOF). Chef de service gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Tenon (AP-HP)

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