Poursuite de la polémique autour du dépistage du cancer du sein

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Poursuite de la polémique autour du dépistage du cancer du sein

Message  MARIELEA le Ven 23 Déc - 11:52



Publié le 15/12/2011
Le débat ne date pas d’aujourd’hui, mais paraît prendre de l’ampleur avec quelques publications récentes. Il s’agit de la controverse concernant l’intérêt du dépistage systématique du cancer du sein. Un article paru dans le British Medical Journal relance une fois encore la polémique.
Au Royaume Uni, le dépistage systématique du cancer du sein a été décidé à la suite de la publication en 1986 du rapport Forrest. Ce rapport concluait que le dépistage systématique permettait une réduction d’un tiers de la mortalité par cancer du sein avec un faible coût et peu d’effets secondaires. Il se basait sur deux études randomisées, l’une états-unienne, l’autre suédoise, mais réservait toutefois sa conclusion quant au risque de « surdiagnostics », négligeable selon l’essai états-unien, de 20 % dans l’essai suédois. Selon les auteurs du rapport Forrest, l’observation au long cours permettrait de préciser ce risque de surdiagnostic.
La polémique a surgi quelques années plus tard, quand les auteurs Gøtzsche et Nielsen, du centre de recherche danois Cochrane ont fait valoir que le rapport bénéfices –risques du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie était peut-être défavorable.
Ils affirmaient notamment que la réduction de la mortalité était plus faible que prévue et que les effets indésirables créés par les surtraitements (traitement d’un cancer qui ne se serait jamais manifesté cliniquement) étaient loin d’être négligeables. Leur estimation était que « pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant 10 ans, une seule en tirerait bénéfice en terme d’allongement de la vie tandis que 10 femmes en bonne santé seraient considérées à tort comme justifiant un traitement». Ils ajoutaient que « plus de 200 femmes connaîtraient pendant plusieurs mois un stress psychologique du fait d’un résultat faussement positif ».
Une équipe du Royaume Uni a repris le rapport Forrest, pour y inclure les effets indésirables du dépistage, désormais mieux évalués, par la revue Cochrane, les rapports du NHS et les méta-analyses d’essais publiés. L’unité de mesure utilisée est la même que celle du rapport Forrest, les QALYs, (Quality adjusted life years, ou années de vie ajustées par sa qualité) c'est-à-dire le nombre d’années de vie en bonne santé gagnées grâce au dépistage.
L’analyse montre que la prise en compte des effets indésirables, faux positifs et interventions chirurgicales « inutiles », diminue considérablement les bénéfices annoncés par le rapport Forrest. Les QALYs nets s’avèrent même négatifs dans les 7 premières années du dépistage. Ils augmentent ensuite progressivement pour devenir positifs après 10 ans de dépistage. Après 20 ans, les QUALYs nets cumulés sont toutefois moitié moins importants que ce qui était attendu, de 1 536 vs 3 301 dans le rapport Forrest.
Les auteurs répondent par avance à quelques objections qui ne manqueront pas. Ils reconnaissent que les méthodes de dépistage ont changé avec le temps, grâce à l’amélioration des techniques et la double lecture. Elles ont sans doute réduit le risque de faux positifs, mais pourraient bien aussi avoir augmenté celui de « surtraitements ». Ils admettent aussi que les techniques chirurgicales ont changé et sont moins délabrantes, mais en contrepartie ils font remarquer que leur analyse n’a pas inclus les effets indésirables de la radiothérapie et de la chimiothérapie.
Le sujet est certes délicat et il semble pour le moment difficile de trancher. Il mérite réflexion et que chacun se défasse des informations communément présentées comme des évidences pour appréhender le problème sans idées préconçues.


Dr Roseline Péluchon



Raftery J. et coll.: Possible net harms of breast cancer screening: updated modelling of Forrest report
BMJ 2011; 343:d7627 doi: 10.1136/bmj.d7627

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