Évolution des techniques de radiothérapie du cancer du sein

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Évolution des techniques de radiothérapie du cancer du sein

Message  ALINEA le Ven 16 Sep - 20:56

Publié le 02/09/2011

C. BOURGIER, S. HEYMANN,

Institut Gustave Roussy, Villejuif



Grâce au dépistage organisé, le nombre de cancers du sein, de bon pronostic, diagnostiqués a augmenté. Ces derniers sont traités par chirurgie conservatrice suivie d’une radiothérapie de l’ensemble du sein puis d’une surimpression du lit de tumorectomie étalée sur 5 à 7 semaines dans la plupart des cas. Un schéma d’irradiation alternatif a été récemment proposé et recommandé par les sociétés savantes américaine et européenne pour les patientes à faible risque de récidive locale. Il s’agit d’un traitement par irradiation partielle accélérée du sein (5 jours de traitement au lieu de 6-7 semaines). Sont abordés ici le rationnel de ce traitement, les différentes techniques, les résultats publiés avec les toxicités et les perspectives de ce traitement.

Le cancer du sein reste le cancer le plus fréquent chez la femme, avec en France, une incidence qui ne cesse d’augmenter depuis les deux dernières décennies. Le dépistage systématique par mammographie chez les femmes âgées de 50 à 74 ans permet le diagnostic d’un nombre plus élevé de cancers du sein de stade précoce. La prise en charge loco-régionale de référence de ces cancers diagnostiqués précocement consiste en une chirurgie mammaire conservatrice, associée à un geste chirurgical ganglionnaire, suivie d’une radiothérapie postopératoire (étalée sur 5 à 7 semaines). Toutefois, cette prise en charge est en train de connaître des avancées, notamment en radiothérapie. En effet, la communauté des oncologues radiothérapeutes doit de plus en plus prendre en compte au quotidien la gestion des effets secondaires tardifs. Pour ce faire, il est possible d’optimiser technologiquement l’irradiation en proposant des traitements plus homogènes (radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité – RCMI). Il est très clairement établi que plus le volume mammaire est important, plus la répartition du dépôt de dose est inhomogène en son sein, plus le risque d’effets secondaires (fibrose, rétraction mammaire…) est important. En proposant des techniques d’irradiation par modulation d’intensité, il est probable que le risque de survenue de fibrose soit diminué au cours du temps(1). D’autres modalités d’irradiation peuvent également présenter des avantages non négligeables pour diminuer le risque d’effets secondaires au long cours, en particulier, en diminuant le volume d’irradiation mammaire. Il s’agit d’irradiation partielle accélérée du sein (IPAS).
Qu’est-ce que l’irradiation partielle du sein ?

Classiquement, l’irradiation adjuvante d’un cancer du sein traité par chirurgie conservatrice intéresse le sein dans sa totalité et se déroule en 5 séances de 2 Gy par semaine pendant 5 semaines (50 Gy) avec, selon les écoles, l’addition d’un complément de dose de 16 Gy sur le lit de tumorectomie, soit 6 à 7 semaines de traitement. Le concept d’irradiation partielle accélérée du sein (IPAS) permet de proposer, chez les patientes présentant un cancer du sein de stade précoce à faible risque de récidive locale, une irradiation focalisée de courte durée (quelques heures à 5 jours de traitement) sans sur-risque de récidive locale (2).
Quelles sont les données de la littérature ?

L’efficacité de l’IPAS est en cours d’évaluation par des essais randomisés comparant « irradiation conventionnelle de 5 semaines versus IPAS ». L’essai national hongrois (Polgar, 2010) a constaté un risque de récidive locale (RL) et une survie globale (SG) similaires entre les 2 bras de traitement (RL = 4,7 % versus 3,4 % à 5 ans ; SG = 94,6 % vs 91,8 % à 5 ans, respectivement) parmi 258 patients. L’essai TARGIT-A (Vaidya, 2010) a récemment montré une équivalence entre les 2 schémas d’irradiation au sein d’une population de plus grande taille (2 232 patientes) avec un risque de récidive locale à 4 ans de 1,2 % dans le bras IPAS vs 0,95 % dans le bras contrôle. En tenant compte de l’ensemble de ces données avec un recul médian de 4 à 5 ans au minimum, des recommandations européennes et américaines ont été émises autorisant de traiter une population sélectionnée de patientes par IPAS en dehors de tout essai clinique (3,4). Ceci n’est envisageable qu’à la condition qu’elles soient informées que le traitement standard reste l’irradiation mammaire de l’ensemble du sein sur 5 à 7 semaines, que le recul médian des essais d’IPAS reste limité (environ 5 ans). Par ailleurs, il est impératif que l’équipe prenant en charge ces patientes soit reconnue comme experte en cette technique. La population intéressée concerne les patientes âgées de plus de 60 ans ayant un carcinome canalaire infiltrant pT1N0, unifocal, exprimant les récepteurs hormonaux, ne surexprimant pas l’oncoprotéine Her2.


Quels sont les effets secondaires ?

Ils dépendent essentiellement de la technique d’IPAS utilisée. Après irradiation 3D-conformationnelle, les effets secondaires font actuellement l’objet de polémique en raison de récentes publications ayant rapporté un taux de fibroses rétractiles ou de pneumopathies radio-induites inacceptable (5-7).

Cependant, ces effets secondaires sont essentiellement liés à une planification de traitement inadéquate. En effet, d’autres équipes rapportent une tolérance satisfaisante de cette technique (ASTRO 2008) (Cool sous réserve de respecter strictement les contraintes dosimétriques recommandées (9-12).
Est-ce une méthode accessible partout en France ?

Alors qu’aux États-Unis cette technique est déjà bien implantée, l’accès à cette nouvelle modalité reste encore limité en France. En effet, seuls quelques centres permettent cette offre de soin selon différentes modalités : intraopératoire (13), mammosite (14), curiethérapie à bas débit de dose(15), radiothérapie externe 3D-conformationnelle (Cool. La technique d’irradiation actuellement la plus utilisée est l’irradiation 3D-conformationnelle car elle est accessible dans tous les centres de radiothérapie. D’autres techniques sont utilisées (curiethérapie, mammosite, technique intraopératoire – INTRABEAM), mais moins répandues car dépendantes des installations de radiothérapie.
Références

1. Heymann S, Verstraet R, Pichenot C et al. Modulation d’intensité en radiothérapie mammaire : développement d’une méthode innovante de champ dans le champ à l’Institut Gustave Roussy. Cancer Radiother 2011 ; In press.
2. Azria D, Bourgier C. Partial breast irradiation: new standard for selected patients. Lancet 2010 ; 376 : 71-2.
3. Smith BD, Arthur DW, Buchholz TA et al. Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 74 : 987- 1001.
4. Polgar C, Van Limbergen E, Potter R et al. Patient selection for accelerated partial- breast irradiation (APBI) after breastconserving surgery: recommendations of the Groupe Europeen de Curietherapie- European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009). Radiother Oncol 2010 ; 94 : 264-73.
5. Hepel JT, Tokita M, MacAusland SG et al. Toxicity of three-dimensional conformal radiotherapy for accelerated partial breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 75 : 1290-6.
6. Jagsi R, Ben-David MA, Moran JM et al. Unacceptable cosmesis in a protocol investigating intensity-modulated radiotherapy with active breathing control for accelerated partial-breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 ; 76 : 71-8.
7. Recht A, Ancukiewicz M, Alm El-Din MA et al. Lung dose-volume parameters and the risk of pneumonitis for patients treated with accelerated partial-breast irradiation using three-dimensional conformal radiotherapy. J Clin Oncol 2009 ; 27 : 3887-93.
8. Bourgier C, Pichenot C, Verstraet R et al. Early side effects of three-dimensional conformal external beam accelerated partial breast irradiation to a total dose of 40 Gy in one week (a Phase II Trial). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 ; In Press, oct 5.
9. Vicini FA, Remouchamps V, Wallace M et al. Ongoing clinical experience utilizing 3D conformal external beam radiotherapy to deliver partial-breast irradiation in patients with early-stage breast cancer treated with breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 ; 57 : 1247-53.
10. Formenti SC, Truong MT, Goldberg JD et al. Prone accelerated partial breast irradiation after breast-conserving surgery: preliminary clinical results and dosevolume histogram analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 ; 60 : 493-504.
11. Taghian AG, Kozak KR, Doppke KP et al. Initial dosimetric experience using simple three-dimensional conformal external-beam accelerated partial-breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 ; 64 : 1092-9.
12. Bourgier C, Pichenot C, Verstraet R et al. Étude pilote française de phase II d'irradiation partielle accélérée du sein conformationnelle tridimensionnelle bi-fractionnée hebdomadaire de 40 Gy. Cancer/Radiothérapie 2010 ; 14 : 718-26.
13. Lemanski C, Azria D, Gourgon- Bourgade S et al. Intraoperative radiotherapy in early-stage breast cancer: results of the montpellier phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 ; 76 : 698-703.
14. Belkacemi Y, Chauvet MP, Giard S et al. Partial breast irradiation as sole therapy for low risk breast carcinoma: early toxicity, cosmesis and quality of life results of a MammoSite brachytherapy phase II study. Radiother Oncol 2009 ; 90 : 23-9.
15. Hannoun-Levi JM, Ferre M, Raoust I et al. Accelerated partial breast irradiation using interstitial high dose rate brachytherapy: preliminary clinical and dosimetric results after 61 patients. Cancer Radiother 2008 ; 12 : 532-40.[img][/img]
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Message  MARIELEA le Ven 16 Sep - 20:59

merci Alinea. Je me permets d'ajouter la source de cet article . flower source

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